FormularioDatos Personales: Lo invitamos a completar sus datos.Primer NombrePrimer ApellidoFecha de NacimientoPrestador de salud:CelularOtro medio de contacto (mail, face, insta, otro)Ciudad de ResidenciaDosificación, cantidad de factor en sangre (marcar la dosificación más baja que haya tenido)Elija una opciónNo seMenos del 1% de factor.Entre el 1% y el 5% de factor.Entre el 5% y el 40% de factor.Más del 40% del factor.Síntomas: Elija en caso de haber sufrido alguno de los siguientes sintomas:Menstruaciones abundantes, largas y/o muy dolorosas.Elija una opciónSiNoNo ha menstruado aúnHemorragias post cirugías o partos.Elija una opciónSiNoNo ha tenido cirugías ni partosSangrados prolongados después de extracciones dentales.Elija una opciónSiNoNo le han realizado extracciones dentalesSangrados articulares o hematomas grandes sin causas claras.Elija una opciónSiNo¿Has recibido tratamiento por sangrados?Elija una opciónNoNo necesitéSi¿De que tipo?Elija una opciónHormonalTransaminsFactorOtro (Especificar)Otro tratamiento:ACEPTAR
